Nom

Prénom

Adresse

Courriel

Téléphone principal

Téléphone alternatif en cas d'urgence

Si nous avons besoin de vous joindre, à quel moment est-il plus facile de vous rejoindre par téléphone (avant-midi, après-midi, soir; semaine ou weekend) et à quel numéro (principal ou alternatif) ? Si nous avons besoin de vous joindre, à quel moment est-il plus facile de vous rejoindre par téléphone (avant-midi, après-midi, soir; semaine ou weekend) et à quel numéro (principal ou alternatif) ? Avant-midi Après-midi Soir Semaine Fin de semaine Téléphone principal Téléphone secondaire

Raison de la première visite

Historique de votre problématique

Allergies alimentaires Allergies alimentaires Oui Non

Si oui, spécifiez

Fatigue, stress, anxiété Fatigue, stress, anxiété Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes cardiaques Problèmes cardiaques Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes circulatoires Problèmes circulatoires Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes digestifs Problèmes digestifs Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes urinaires Problèmes urinaires Oui Non

Si oui, spécifiez

Diabètes, hypoglycémie Diabètes, hypoglycémie Oui Non

Si oui, spécifiez

Maladies contagieuses Maladies contagieuses Oui Non

Si oui, spécifiez

Verrues plantaires Verrues plantaires Oui Non

Si oui, spécifiez

Verrues sur les mains Verrues sur les mains Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes neurologiques Problèmes neurologiques Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes de peau Problèmes de peau Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes respiratoires Problèmes respiratoires Oui Non

Si oui, spécifiez

Problèmes hormonaux Problèmes hormonaux Oui Non

Si oui, spécifiez

Cancer Cancer Oui Non

Si oui, spécifiez

Douleurs musculaires, Articulaires Douleurs musculaires, Articulaires Oui Non

Si oui, spécifiez

Handicap ou perte d’efficacité d’un sens Handicap ou perte d’efficacité d’un sens Oui Non

Si oui, spécifiez

Prenez-vous des médicaments ? Prenez-vous des médicaments ? Oui Non

Si oui, spécifiez

Êtes-vous enceinte ? Êtes-vous enceinte ? Oui Non

Si oui, spécifiez le nombre de semaine

Est-ce votre première expérience en hypnothérapie? Est-ce votre première expérience en hypnothérapie? Oui Non

Avez-vous besoin d’un reçu d’assurance ? Avez-vous besoin d’un reçu d’assurance ? Oui Non

Y a-t-il des précautions à prendre à chaque traitement? Y a-t-il des précautions à prendre à chaque traitement? Oui Non

Si oui, spécifiez

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de stress actuel ?

Avez-vous déjà connu ou vivez-vous présentement des difficultés au niveau de votre santé physique ou mentale (maladie, dépression, etc.)? Avez-vous déjà connu ou vivez-vous présentement des difficultés au niveau de votre santé physique ou mentale (maladie, dépression, etc.)? Oui Non

Si oui, spécifiez

Parmi la liste ci-dessous, quel(s) produit(s) consommez-vous présentement sur une base assez régulière (même de manière sociale)? Parmi la liste ci-dessous, quel(s) produit(s) consommez-vous présentement sur une base assez régulière (même de manière sociale)? Alcool Tabac (cigarette, pipe, cigare, etc.) Cannabis / Marijuana Autres substances

Renseignements complets Renseignements complets Je reconnais que tous les renseignements fournis dans ce questionnaire sont précis et complets. Mon hypnothérapeute peut se baser sur ces renseignements pour m’accompagner dans le processus ou la séance que j’ai choisi d’entreprendre

L'hypnothérapie ne remplace pas des séances auprès d'un psychologue ou un medecin L'hypnothérapie ne remplace pas des séances auprès d'un psychologue ou un medecin Je reconnais que cette démarche en hypnothérapie ne remplace d’aucune façon un traitement médical traditionnel ni l’avis d’un médecin, ou d'un psychologue, que ce soit sur le plan physique, émotionnel ou mental, et que mon thérapeute n’est pas en mesure de poser de diagnostic ou de recommander un traitement.

Participation active au processus Participation active au processus Je comprends que toutes démarches pour améliorer ma condition et atteindre mes objectifs est le fruit de mon implication et est aussi mon entière responsabilité. Je comprends que l'hypnothérapie constitue un support dans ma démarche personnelle afin d’améliorer ma condition, mais ne constitue pas l’entière solution à ma problématique. Je m’engage donc à être un participant actif dans mon processus vers un meilleur bien-être et dans l’atteinte des objectifs que je me suis fixés.

Variabilité des résultats Variabilité des résultats Je comprends et j’accepte que l’aboutissement de tout processus basé sur l'hypnothérapie varie d’une personne à l’autre selon son état de santé, ses antécédents, son historique, son implication et sa vigilance et que les résultats ne peuvent pas être garantis. Je comprends, par contre, que mon thérapeute mettra toutes ses compétences et ses ressources professionnelles à mon service, de bonne foi, pour m’appuyer dans ma démarche.

Usage de drogues ou alcool Usage de drogues ou alcool Je comprends et j’accepte que si je me présente, le jour de mon rendez-vous, sous l’effet de drogues, cannabis ou alcool, le thérapeute mettra fin tout de suite à ma séance sans possibilité de remboursement.

Compréhension Compréhension Je comprend que l'hypnothérapeute n'est ni psychothérapeute ni médecin et qu'il n'est pas membre d’aucun autre ordre professionnel dans le domaine de la santé physique et mentale.

Compréhension des limites du professionnel Compréhension des limites du professionnel Je comprends que l’hypnothérapeute ne peut recommander qu’un client cesse de voir un professionnel de la santé ou la prise de médicament ou les traitements qui lui ont été prescrits par un professionnel de la santé.

Vocabulaire du client Vocabulaire du client Je reconnais reconnait être moi-même responsable du vocabulaire médical que j’utilise et que je ne peux nullement en imputer la responsabilité à l’hypnothérapeute, même si ce dernier doit reprendre mes termes pour fins d’explication.

Plein gré Plein gré J’atteste être venu/e de mon plein gré requérir les services de l’hypnothérapeute et et n’avoir subi aucune pression de sa part.

Changement dans mon état de santé Changement dans mon état de santé Advenant un changement dans mon état de santé entre les différentes prises de rendez-vous, je m’engage à aviser mon hypnothérapeute dès que ces changements surviennent, et ce avant ma prochaine séance.

Conservation des documents de votre dossier Conservation des documents de votre dossier Vous nous avez donné des informations relatives à votre dossier personnel. Suite à l’entrée de la loi 68, à moins d’avoir contraire de votre part, nous considérons que vous consentiez ainsi à ce que nous consignions dans votre dossier tous les renseignements que vous nous avez transmis ou vous nous transmettrez, verbalement ou par écrit. Également, à moins d’avis contraire de votre part par lettre enregistrée, nous considérons que votre consentement sera valide pour une période de cinq (5) ans

Consentement pour communications Consentement pour communications Loi 128, Loi visant à promouvoir l’efficacité et la capacité d’adaptation de l’économie canadienne pas la réglementation de certaines pratiques qui découragent l’exercice des activités commerciales pas la voie électronique. En vertu de cette nouvelle loi et afin de garder de bons contacts avec vous Marie-Ève Carignan désire obtenir votre consentement pour pouvoir continuer à vous envoyer des messages. Pour ce faire, vous n’avez qu’à mentionner votre courriel ci-dessous. Je consens, d’une libre et manifeste que Madame Goyette consigne dans un dossier tous les renseignements que je lui transmettrai, d’une façon écrite, orale, informatisée ou autres, à partir de maintenant.

Attestation de signature Attestation de signature Par le retour de ce document par courriels, j’atteste avoir pris connaissance des déclarations des articles précités et de ne pas être en défaut en ce que concerne leur contenu. Le renvoi de ces documents par courriel fait office de signature de ma part.