Nom

Prénom

Courriel

Tensions musculaires Tensions musculaires oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10; 10 étant le degrés d'inconfort le plus élevé

Tremblements Tremblements oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10; 10 étant le degrés de tremblement totalement incontrôlable et d'une intensité extrême

Étourdissements et vertiges Étourdissements et vertiges oui non

Étourdissements et vertiges de 1 à 10

Palpitations cardiaques Palpitations cardiaques oui non

Palpitations cardiaques de 1 à 10

Boule dans l'estomac ou autre partie du corps Boule dans l'estomac ou autre partie du corps oui non

Spécifiez de 1 à 10, 10 étant une sensation vraiment intolérable

Rage de démangeaison Rage de démangeaison oui non

Spécifiez de 1 à 10, 10 étant une sensation ou vous ne pouvez pas vous empêcher de vous arracher la peau

Autres Autres oui non

Si oui, spécifiez pour chaque autres réactions de 1 à 10; 10 étant le degrés d'inconfort le plus élevé

Fuite lors du contact avec un élément déclencheur Fuite lors du contact avec un élément déclencheur oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10; 10 étant la fréquence à laquelle vous fuyez les éléments déclencheurs

Éviter avec un élément déclencheur Éviter avec un élément déclencheur oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10; 10 étant le degrés d'évitement où vous vous empêcher de vivre

Expérience de situations dangereuses afin d'éviter un déclencheur Expérience de situations dangereuses afin d'éviter un déclencheur oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10; 10 étant la fréquence à laquelle vous vous mettez en danger

Incapacité de s'acquitter d'une responsabilité nécessitant le contact avec un déclencheur Incapacité de s'acquitter d'une responsabilité nécessitant le contact avec un déclencheur oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10; 10 étant une incapacité totale d'y faire face (figé)

Automutilation Automutilation oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10; 10 étant une automutilation très forte nécessitant des soins d'urgence

Trichotillomanie ou trichomanie Trichotillomanie ou trichomanie oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10; 10 étant la fréquence et l'intensité à laquelle vous vous arrachez les cheveux

Autres Autres oui non

Si oui, spécifiez pour chaque autres réactions de 1 à 10; 10 étant le degrés d'inconfort le plus élevé

Incapacité à se raisonner Incapacité à se raisonner oui non

Si oui, spécifiez pour chaque autres réactions de 1 à 10; 10 étant la fréquence le plus élevé

Rumination incessante des mêmes pensées Rumination incessante des mêmes pensées oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Perception d'être en danger ou prisonnier Perception d'être en danger ou prisonnier oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Création de scénarios catastrophiques Création de scénarios catastrophiques oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Croyance d'être anormale, diffèrent ou fou Croyance d'être anormale, diffèrent ou fou oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Dissociation et mutisme Dissociation et mutisme oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Autres Autres oui non

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Peur

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Anxiété

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Angoisse

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Attaque de panique

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Déprime

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Tristesse

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Culpabilité

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Sentiment de paralysie causé par la peur

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Autres réactions émotionnelles

Si oui, spécifiez de 1 à 10, 10 étant constamment

Conservation des documents de votre dossier Conservation des documents de votre dossier Vous nous avez donné des informations relatives à votre dossier personnel. Suite à l’entrée de la loi 68, à moins d’avoir contraire de votre part, nous considérons que vous consentiez ainsi à ce que nous consignions dans votre dossier tous les renseignements que vous nous avez transmis ou vous nous transmettrez, verbalement ou par écrit. Également, à moins d’avis contraire de votre part par lettre enregistrée, nous considérons que votre consentement sera valide pour une période de cinq (5) ans

Attestation de signature Attestation de signature Par le retour de ce document par courriels, j’atteste avoir pris connaissance des déclarations des articles précités et de ne pas être en défaut en ce que concerne leur contenu. Le renvoi de ces documents par courriel fait office de signature de ma part.